Al Sindaco 
del Comune di S.Giuseppe Vesuviano 
Piazza E. D’Aosta 1
80047  S.Giuseppe Vesuviano NA	

RICHIESTA VOTO A DOMICILIO	

Il\La sottoscritto\a …............................................................................................................................................

nato\a a ….............................................................................................................il ….........................................

residente a in San Giuseppe Vesuviano  alla via/piazza......................................................n. …..................

tel\cell * …............................................  e-mail …..............................................................................................
*(per concordare le modalità di raccolta del voto domiciliare)

iscritto nelle liste elettorali di Codesto Comune, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 per l'ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, 
 
CHIEDE

in applicazione della Legge n. 46 del 7 maggio 2009 estensiva del voto domiciliare a categorie di elettori intrasportabili affetti da gravissime infermità, per le seguenti consultazioni elettorali:

….........................................................................................................................................................................

di voler esercitare il proprio diritto di voto nell'abitazione in cui dimora, sita in:

Via............................................................................................................n..….........scala.............interno...........

All’uopo, si allega:
1)	Copia della tessera elettorale;
2)	Copia di documento di identità in corso di validità;
3)	Certificato rilasciato dal medico designato dalla A.S.L. di............................................. in data non anteriore al 45° giorno antecedente la votazione, attestante la sussistenza, in capo all'elettore delle condizioni di infermità di cui al comma 1, dell'art. 1 della legge 46/2009, con prognosi di almeno 60 gg. decorrenti dalla data di rilascio del certificato, ovvero dalle condizioni di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali.
	IL\LA RICHIEDENTE	

San Giuseppe Vesuviano, ........................................	
…...................................................	

Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 tutti i dati sopra riportati sono acquisiti esclusivamente per la partecipazione alla procedura stessa e verranno utilizzati, anche con modalità automatizzate, solo per tale scopo. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed il rifiuto di fornire gli stessi comporterà l'impossibilità di dare corso al procedimento.